霧ヶ丘つだ病院

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電話受付時間:AM9:00〜PM5:00
福岡県北九州市小倉北区霧ヶ丘3丁目9-20

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カルテ開示について

当院では、患者さんが自分の病気について深く理解された上で治療に専念していただけるように、患者さんからカルテ等診療記録の開示の希望があった場合には、治療効果への影響やプライバシーの保護等について支障が生じないことを確認した上で開示をしております。

ただし、診療記録の開示にあたっては、刑法上の守秘義務及び個人情報保護法がありますので、厳密な書類の手続きが必要となります。

開示を希望される方はこの案内をご覧いただき、必要な書類をご持参の上、手続きされますようお願いいたします。

霧ヶ丘つだ病院長

1、開示を申請することができる方

  1. 満15歳以上の患者さんご本人(ただし、成年被後見人等を除く)
  2. 患者さんの法定代理人(親権者、後見人)
  3. 実質的に患者さんのお世話をしている親族またはこれに準ずる方
    ※ただし、②③において、患者さんが満15歳以上の場合は、成年被後見人等を除き、患者さんの同意が必要となります。

2、申請の手続き

  1. 申請される方は、診療情報提供の申請書にご記入の上、必要な書類を添えて総合受付へ提出していただきます。
  2. 申請書受理後は、開示しても差し支えがないか等について病院として検討をさせていただきますので、決定までの間お待ちいただきます。
  3. 検討後、申請者宛てに開示の可否についてご連絡いたします。
  4. 開示を行う場合は、申請されたご本人に行うことになります。

2、申請の手続き

次の場合は開示ができないこと(一部開示ができないこと)がありますので、あらかじめご了承ください。

  1. 患者さんの心身状態や治療効果に悪影響があると予想される場合
  2. 紹介状など第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の了解が必要な場合
  3. 開示することにより患者さん及び関係者の権利、利益または生命の安全を損なう恐れのある場合
  4. 治療目的でない診断に関する診療記録である場合
  5. 保存期間を過ぎた記録に関する場合
    • 診療録・・・最終受診日より5年を経過したもの
    • 画像記録・・・最終撮影日より5年を経過したもの

4、申出書の提出の際にお持ちいただく書類

情報開示の申請をされる方の区分により、必要な書類が異なります。

  1. 満15歳以上の患者さんご本人(ただし、成年被後見人等を除く)
     ↓
    書類A
  1. 患者さんの法定代理人(親権者、後見人)
     ↓
    書類A、書類Bの両方

ただし、患者さんが満15歳以上の未成年者の場合は、成年被後見人等である場合を除き、申請書の該当欄に患者さんのご本人の署名捺印が必要となります。

  1. 実質的に患者さんのお世話をしている親族またはこれに準ずる方
     ↓
    書類A、書類Cの両方

このほかに、患者さんとの関係を証明できる物の提出をお願いする場合があります。

書類A

申請する方がご本人であることを証明できる顔写真・生年月日がある書類
(運転免許証、パスポート、公共機関発行の証明書等)

書類B

戸籍謄本(抄本)、住民票、家庭裁判所の証明書等、法定代理人であることを証明できる公的な書類

書類C

患者さんご本人の同意書、委任状

  1. 患者さんご本人が成人で合理的判断ができる方の場合
    →同意書(申請書の該当欄に患者さんご本人の署名捺印が必要です)
  2. 患者さんが満15歳以上の未成年で合理的判断ができる方の場合
    →上記①の同意書と患者さんの法定代理人の委任状が必要です。
  3. 患者さんが15歳未満の場合もしくは判断能力に疑義のある方の場合
    →患者さんの法定代理人の委任状が必要です。

診療録の開示に関する料金のご案内

診療記録の開示を行う場合には、次の料金が必要となります。

料金表

  • 開示基本料金・・・3,300円
  • 診療録の写し・・・20円
    (コピー1枚につき)
  • フィルムコピー(CT、X-P)
    • 半切1枚・・・1,100円
    • 大四ツ切1枚・・・1,100円

※上記の金額は消費税を含んでいます。